Análise da Hemostasia: Tempo de Atividade da Protrombina (TAP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa)

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A avaliação adequada da hemostasia primária e secundária, bem como a investigação de doenças hemorrágicas e trombóticas, faz-se por meio de testes de maior relevância, abrangentes e eficientes, indispensável para um bom diagnóstico. Entre eles, estão o Tempo de Atividade da Protrombina (TAP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), os mais utilizados como testes de triagem e que se caracterizam como de grande acuidade na avaliação pré-operatória, investigação de distúrbios hemorrágicos e monitoramento de medicação.

Fatores de Coagulação e a Hemostasia

O sangue é composto por várias substâncias, onde cada uma delas tem uma função. Algumas dessas substâncias são as proteínas denominadas fatores de coagulação, que ajudam a estancar as hemorragias quando ocorre o rompimento de vasos sanguíneos. Existem 13 tipos diferentes de fatores de coagulação e os seus nomes são expressos em algarismos romanos. Assim, existe desde o Fator I até o Fator XIII. Esses fatores são ativados por exemplo, quando ocorre o rompimento do vaso sanguíneo, onde a ativação do primeiro leva à ativação do seguinte até que ocorra a formação do coágulo pela ação dos 13 fatores.

A Hemostase é o equilíbrio entre as proteínas pró-coagulantes e anticoagulantes, que mantém a fluidez do sangue pelos vasos, incluindo o controle da hemorragia e dissolução de coágulos. Alterações neste equilíbrio caracterizam algumas patologias, entre elas a hemofilia e a trombofilia.

Hemostasia primária

Responsável pelo pronto estancamento do sangramento por meio da constrição vascular e da formação do trombo ou do tampão plaquetário. Os defeitos na hemostasia primária (plaquetas) são geralmente caracterizados por sangramento superficial envolvendo a pele ou as membranas mucosas. Sinais como petéquias, sangramento em mucosas e hematomas apresentam-se comumente. Sangramentos em pacientes com alteração da hemostasia primária em geral ocorrem imediatamente após o trauma e não recorrem após parada.

Hemostasia secundária

Implicada na prevenção do ressangramento por meio da estabilização do trombo com a formação da rede de fibrina, formando o coágulo. Defeitos na hemostasia secundária, como em um paciente com hemofilia, geralmente envolvem tecidos profundos e podem resultar na formação de hematoma intramuscular, hemartrose (sangramento dentro do espaço articular), hemorragias retroperitoneal, gastrintestinal, geniturinária e cerebral. As hemartroses manifestam-se quase exclusivamente em casos de hemofilia e von Willebrand tipo III (deficiência grave). O sangramento nesses indivíduos pode ocorrer algum tempo após o trauma, evidenciando a inabilidade de o tampão plaquetário ser estabilizado de forma correta.

Tempo de Atividade da Protrombina (TAP)

O tempo de protrombina, TP ou TAP é um teste para avaliar a via extrínseca e a via comum, ou seja, os fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio. Assim, o tempo de protrombina estará aumentado em casos de deficiência de fibrinogênio e de qualquer um dos fatores mencionados anteriormente, em pacientes que fazem uso de anticoagulantes, nas doenças hepáticas e deficiência de vitamina K, pois os fatores II, VII e X são dependentes desta vitamina.

O TAP é realizado adicionando-se ao plasma descalcificado pelo citrato, um excesso de fator tecidual (tromboplastina). Considerando que a protrombina é convertida em trombina num tempo uniforme, a adição de cálcio com quantidade conhecida de cloreto de cálcio produz a coagulação do plasma. O tempo entre a adição do cálcio e a coagulação é chamado tempo de protrombina.

Os reagentes utilizados (tromboplastinas) inicialmente eram produzidos a partir de um tecido humano, e foram posteriormente sendo substituídos por reagentes de tecido animal, o que gerou enorme variação intra e interlaboratorial, ou seja, a sensibilidade dos reagentes variava de acordo com a origem da tromboplastina. Fato que ocasionou sérios problemas para os pacientes, visto que os resultados obtidos por laboratórios que utilizavam reagentes menos sensíveis, ocasionavam erroneamente em uso de doses mais altas de anticoagulantes.

Diante deste problema foi instituído pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a RNI (Relação Normatizada Internacional), que expressa a uniformização dos resultados, pois leva em consideração a sensibilidade do reagente utilizado. Essa relação é feita através dos valores do TP, da média do valor normal de um TP (que foi definida pela média de 20 valores normais de TP avaliada em um laboratório padronizado específico) e o índice internacional de sensibilidade (IIS), que é específico para cada reagente usado e é sempre informado pelo fabricante. Com esses dados, é calculado o TP através da fórmula

O RNI só é utilizado realmente para acompanhar os pacientes usando anticoagulante oral.

O valor de referência do TAP para uma pessoa saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já no caso do INR, o valor de referência para uma pessoa saudável deve variar entre 0,8 e 1. No caso de se estar utilizando anticoagulantes orais o valor deve estar entre 2 e 3.

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa)

Tempo de tromboplastina parcial ativada, TTPa ou KTTp, corresponde ao tempo gasto para ocorrer a coagulação do plasma recalcificado em presença de cefalina. O TTPA estará aumentado quando o paciente tiver deficiência de fatores da via intrínseca (fatores XII, XI, IX e VII) e de fatores da via comum (X, V, II e fibrinogênio) da cascata da coagulação. É o caso de pacientes com hemofilias A e B, doenças hepáticas, uso de anticoagulantes e deficiência de vitamina K, uma vez que os fatores II, IX e X dependem desta vitamina.

O TTPa consiste na determinação do tempo de coagulação do PPP (Plasma Pobre em Plaquetas) citratado, após a adição de um ativador (caolim, ácido elágico, celite, dextram ou sílica) da fase de contato da coagulação (por isso é dito “ativado”), e de um reagente, a cefalina, que substitui o fosfolipídio da membrana plaquetária ou F3P, uma vez que se trabalha com o PPP. O último reagente a ser adicionado é o cálcio, que reverte à ação do citrato.

O valor de referência do TTPa para uma pessoa saudável deve variar entre 24 a 40 segundos.