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Gasometria: Importância na Avaliação de Pacientes Críticos

A gasometria é um exame que tem a finalidade de detectar distúrbios de ordem metabólica ou respiratória através da avaliação do pH e das pressões parciais de O₂ e CO₂ em uma amostra de sangue. Geralmente, quando se está interessado em uma avaliação da função pulmonar (nível de oxigenação dos tecidos, trocas gasosas) utiliza-se o sangue arterial; se o objetivo for avaliar a parte metabólica, realiza-se uma gasometria venosa.

O que é?

A gasometria deve ser pedida para ajudar a diagnosticar e monitorar doenças pulmonares, metabólicas ou renais que possam causar desequilíbrio ácido-base ou dificuldades respiratórias. A gasometria arterial por si só não fornece informações suficientes para diagnosticar uma doença, mas ajuda a determinar se um paciente tem ou não necessidade de suplementação de oxigênio.

O exame se refere à determinação de quatro parâmetros principais em amostras de sangue total arterial ou venoso: pH – potencial hidrogeniônico, pO₂ – pressão parcial de oxigênio, pCO₂ – pressão parcial de gás carbônico e HCO₃- – concentração do ânion bicarbonato. O pH é o logaritmo negativo da concentração de íons hidrônio (H₃O+); a pO₂ é a quantidade de moléculas de oxigênio dissolvidas no sangue e a pCO₂ é a quantidade de moléculas de gás carbônico dissolvidas no sangue, estas duas últimas expressas na forma de pressão parcial.

Parâmetros

Para entender como os parâmetros se comportam é necessário saber como funciona o sistema de tamponamento sanguíneo e como ele é regulado. O sangue é um sistema tamponado, o que significa que o seu pH é menos suscetível a mudanças. O tampão que constitui o sangue é o tampão bicarbonato. Trata-se de um sistema aberto regulado através do processo de respiração.


A produção de energia pelas células do corpo consome oxigênio e produz dióxido de carbono. O oxigênio é absorvido nos pulmões e transportado pelo sangue ligado à hemoglobina nas hemácias para todo o corpo. O dióxido de carbono produzido é transportado e dissolvido no plasma para os pulmões, onde é eliminado. Parte do dióxido de carbono dissolvido no plasma se combina com a água, formando ácido carbônico (H₂CO₃), que se dissocia e permanece em equilíbrio com bicarbonato de sódio. O ácido carbônico e o bicarbonato de sódio formam o principal tampão do corpo, um sistema químico que atenua as variações de pH, evitando a acidose ou a alcalose.


Acidose: ocorre quando o pH sanguíneo é menor que o valor inferior do
intervalo de referência.

Alcalose: ocorre quando o pH sanguíneo é maior que o valor superior do
intervalo de referência.

A manutenção do pH dos líquidos orgânicos depende do equilíbrio entre a quantidade de ácidos e bases produzidos. Essa regulação depende da ação conjunta dos sistemas tampões, dos pulmões e dos rins. O mau funcionamento de qualquer um desses sistemas de regulação pode produzir ou agravar as alterações do equilíbrio ácido-base do organismo.

Para determinar qual é a origem destas desordens é necessário avaliar dois parâmetros, pCO₂ e HCO₃-:

• Origem metabólica: quando a alteração do pH está relacionada a mudanças no HCO-
• Origem respiratória: quando a alteração no pH está associada a mudanças no pCO

Tabela: https://www.medicalfair-brasil.com.br/pt/noticias/diagnostico/gasometria-e-sua-importancia-na-avaliacao-de-pacientes-criticos-hospitalizados

Parâmetros normais da Gasometria:

• pH = 7,35 – 7,45
• pCO₂ = 35 – 45 mmHg
• HCO₃ = 22 – 26 mEq/L
• AG * = 6 – 12 mEq/L

*O Ânion Gap (AG) representa os ânions não quantificáveis no sangue, como o lactato. Os ânions quantificáveis são: HCO₃- e Cl-.

Gasometria em pacientes com Covid-19

Um recurso que tem se mostrado fundamental para avaliação da condição e para o tratamento dos pacientes com Covid-19, é o exame de gasometria.

Muito usado em situações críticas de insuficiência respiratória, é uma solução importante para análise e para o gerenciamento dessa condição.

A fase inicial da infecção é de viremia, em que o vírus se dissemina pelo organismo, causando uma série de sintomas clínicos – como temperatura acima de 37,5, tosse seca, diarreia e dor de cabeça.

No segundo estágio, a fase pulmonar, se inicia em uma resposta inflamatória marcada por dispneia, respiração curta e hipoxemia caracterizada por dessaturação na oximetria de pulso. Perante gasometria arterial, pode ser observado que a relação entre pO₂ (pressão parcial arterial do gás) e FiO₂ (fração inspirada de oxigênio) cai para menos de 300.

Nessas situações, se instala o quadro denominado Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que pode se associar também a um quadro inflamatório sistêmico. Em algumas situações, o quadro pode evoluir para falência cardíaca e instabilidade hemodinâmica.


A ventilação mecânica é a base do tratamento intensivo da SDRA causada pelo SARS-CoV-2. Embora seja vital para dar suporte à função respiratória, este tratamento pode também promover danos aos pulmões (Lesão Pulmonar induzida pela Ventilação Mecânica). Por isso, o controle de pH, pO₂ e pCO₂ e Saturação de Oxigênio (SO₂) dos pacientes auxiliam os profissionais de saúde a realizarem as configurações e ajustes adequados aos ventiladores mecânicos para avaliar a eficácia do tratamento.

Pronação para tratamento da Covid-19

A pronação ou posição de prona é uma manobra utilizada para combater a hipoxemia nos pacientes com SDRA. O procedimento é utilizado em unidades de terapia intensiva (UTI) desde os anos 1970. Em março de 2020 foi recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para tratamento de casos da Covid-19 em Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Desde então, pacientes de bruços nos leitos de enfermarias e UTI dos Hospitais do Brasil e do mundo se tornaram comuns.

A técnica consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral (bruços), que resulta em uma distribuição mais uniforme do estresse e da tensão pulmonar, pois melhora a relação ventilação/perfusão que fazem parte da mecânica pulmonar. Assim, contribui para a redução da duração da ventilação mecânica e da taxa de mortalidade avaliada de 28 a 90 dias.

Na posição prona há melhora dos parâmetros respiratórios, facilitando a abertura de alvéolos pulmonares que não participavam da respiração em posição supina (dorso), proporcionando melhores trocas gasosas. A posição deve ser utilizada precocemente, preferencialmente nas primeiras 48 horas em pacientes com SDRA, e quando adotada, deve ser mantida por pelo menos 16 horas, antes de retornar o paciente para a posição supina (ventral ou de barriga voltada para cima).

A gasometria deve ser realizada após 1 hora em posição prona para avaliar se o paciente responde ou não a esta estratégia. Caso seja considerado como respondedor (aumento de 20 mmHg na relação PaO₂/FiO₂ ou de 10 mmHg na PaO₂), o posicionamento deve ser mantido. Enquanto o paciente estiver em pronação as análises de gasometria devem ser realizadas a cada 4 ou no máximo 6 horas para monitorar e efetividade do tratamento.

Para a realização da manobra para a posição prona é preciso ter uma equipe de assistência treinada e capacitada para realizar com exatidão todos os procedimentos necessários e avaliação constante dos resultados de troca gasosa do paciente.

Posição de prona é recomendada pela OMS para Covid-19 em SDRA

Referências:

https://www.medicalfair-brasil.com.br/pt/noticias/diagnostico/gasometria-e-sua-importancia-na-avaliacao-de-pacientes-criticos-hospitalizados

https://www.sanarmed.com/gasometria-arterial-como-interpretar

https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos/755617/em+que+consiste+a+gasometria+arterial+quando+deve+ser+feita.htm

https://www.centerlab.com/blog/Centernews_128/

https://labtestsonline.org.br/tests/gasometria

http://covid-19.cremesp.org.br/?p=552

Curso Técnico Análises Clínicas – Etapa 03 – Bioquímica – UTRAMIG

Fundação de Educação para o Trabalho de Minas Gerais
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132005000400011&script=sci_abstract&tlng=pt#:~:text=A%20posi%C3%A7%C3%A3o%20prona%20%C3%A9%20uma,ainda%20n%C3%A3o%20est%C3%A3o%20completamente%20esclarecidos.

http://www2.ebserh.gov.br/web/hc-ufpe/noticias/-/asset_publisher/FipO9upE5FZw/content/id/5341925/2020-06-posicao-prona-e-importante-aliada-para-pacientes-com-a-covid-19

https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2020/03/ASSOBRAFIR_COVID-19_PRONA.v3-1.pdf

http://www.saude.df.gov.br/posicao-prona-ajuda-no-tratamento-precoce-da-covid-19/#:~:text=A%20prona%C3%A7%C3%A3o%20%C3%A9%20mais%20comum,19%20com%20desconforto%20respirat%C3%B3rio%20grave.

https://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1471