Urocultura no Diagnóstico de Infecções do Trato Urinário (ITU)

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Estima-se que aproximadamente 10% da população feminina tenha pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida e a cultura de urina é considerada o método laboratorial de referência para o diagnóstico. A urocultura é uma técnica quantitativa e o diagnóstico é baseado no número de unidades formadoras de colônias/mL de urina (UFC/mL).

Infecções do trato urinário (ITU)

As infecções do trato urinário (ITU) estão entre as doenças infecciosas mais comuns na prática clínica, ficando atrás apenas das infecções do trato respiratório. Acometem principalmente crianças até 12 anos, adultos jovens sexualmente ativos, na sua maioria mulheres, e idosos. No meio hospitalar são consideradas as principais infecções nosocomiais em todo o mundo. São caracterizadas pela presença de microrganismos no trato urinário, normalmente acompanhadas de resposta inflamatória aguda e sintomática.

A uretra une a região interna e externa do sistema urinário, tendo maior contato com microrganismos, por isso, a inflamação usualmente se inicia nesse local. As mulheres têm maior frequência de infecções por possuírem a uretra mais curta em relação à masculina e mais próxima ao ânus. Por esse motivo, mulheres são cinquenta vezes mais propensas a desenvolverem ITU quando comparadas aos homens.

As crianças apresentam uma taxa elevada de ITU devido a anormalidades anatômicas ou funcionais do aparelho urinário. E em idosos, a incidência elevada está relacionada a doenças concomitantes, alterações morfológicas e funcionais da bexiga e a frequente hospitalização com ou sem o uso de sonda vesical.

As síndromes mais frequentes incluem:

Cistite

A popular infecção urinária, ocorre quando bactérias que habitam a região perineal invadem a bexiga, ascendendo da uretra, e se multiplicam. Mais comum em mulheres sexualmente ativas, devido características anatômicas que favorecem a incidência e são classificadas como infecção não complicadas. Em homens, frequentemente classificada como infecção complicada, resulta de infecção ascendente da uretra ou próstata ou é secundária à instrumentação uretral.

Pielonefrite

É a infecção que envolve os rins e a pelve renal, geralmente associada a sintomas sistêmicos, como a febre. Em 95% dos casos, a ascensão de bactérias é a causa que aumenta muito quando o peristaltismo uretral é inibido. Rara em homens, está associada a defeitos funcionais ou anatômicos do trato urinário. Em mulheres, pode ocorrer mesmo sem alterações evidentes. É comum em crianças e gestantes após cateterismo vesical.

Bacteriúria assintomática

É definida como a presença de bactérias na urina na ausência de sintomas. Tem maior significado clínico em gestantes, indivíduos em uso de dispositivos ou submetidos a procedimentos invasivos no trato urinário e crianças com refluxo vesicouretral.

Uretrite

É uma inflamação ou infecção da uretra com consequente surgimento de secreção e sintomas. Pode ser provocada por bactérias, vírus, traumas e agentes químicos. A maior parte das uretrites é ocasionada por patógenos causadores das ISTs. Podem ser classificadas como uretrites gonocócicas e não gonocócicas.

Principais patógenos

Os principais agentes das ITU são geralmente limitados aos componentes da própria microbiota intestinal do paciente. Entre os bacilos Gram-negativos, a maioria é causada por Escherichia coli em aproximadamente 70% a 90% dos casos e, em menor frequência, por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp e Pseudomonas aeruginosa. Entre os micro-organismos Gram-positivos, destacam-se, em relação à frequência, Enterococcus spp e Staphylococcus saprophyticus.

Urocultura

A urocultura é uma técnica quantitativa e, tradicionalmente, o diagnóstico é baseado no número de unidades formadas de colônias/ml de urina (UFC/mL). É o exame mais solicitado em laboratório de microbiologia clínica.

É importante salientar que o EAS (urina tipo I) é um exame que ajuda muito no diagnóstico das ITU, porém, ele é muito inespecífico e sozinho não proporciona um diagnóstico preciso. Com o isolamento do microrganismo em meio de cultura, é possível observar os seguintes parâmetros: odor de crescimento, morfologia e pigmentação das colônias e, em especial, o resultado das provas bioquímicas.

Principais objetivos da urocultura

Suspeita de infecção do trato urinário
Controle da eficácia do tratamento com antimicrobianos
Pacientes assintomáticos ou com sintomas subclínicos com elevado risco de desenvolvimento de ITU, como pacientes sedados (com sonda uretral) e imunssuprimidos.
Exames de pré-natal (buscando, principalmente o Streptococcus agalactiae – importante causador de infecções neonatais).

Amostra

A coleta da urina deve ser feita, preferencialmente, na primeira urina matinal, desprezando-se o primeiro jato e colhendo-se o jato médio, com uma antissepsia anterior, com água e sabão. Essa medida reduz o risco de contaminação da urina com bactérias presentes na microbiota genital.

Após a coleta, a urina deve ser processada em até 2 horas, caso esteja em temperatura ambiente. Caso seja refrigerada (2-8º C), pode ser processada em até 24 horas.

Procedimento

Para realizar a cultura, temos métodos diferentes de cultivo:

Técnica pour-plate, em que o meio é preparado e, antes de solidificar, coloca-se a urina do paciente. Após isso, a placa é incubada e verifica-se o crescimento ou não da bactéria.
Lamino-cultivo – mergulha-se a lâmina dentro do frasco de urina, colocando-a sobre a superfície do meio e incubar.
Semeadura semi-quantitativa em placa – certamente é a técnica mais empregada, em que homogeiniza-se a urina e, com auxílio de alças calibradas (0,01 ou 0,001 mL), realiza-se o esgotamento do material em uma linha centra, fazendo estrias com auxílio da própria alça. Incubar e analisar o isolamento.

Meios de Cultura

Em urocultura, pelos achados epidemiológicos, em que 70% das ITU são ocasionadas por enterobactérias, é preconizado usar meios seletivos para os Gram-negativas. Logo, uma opção é o ágar MacConkey, seletivo para bactérias Gram-negativas. O ágar cystine lactose electrolyte deficient (CLED) é o meio classicamente usado na maioria dos laboratórios brasileiros, pois permite o crescimento de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.

Os meios com substratos cromogênicos têm sido amplamente utilizados para urocultura. Têm como vantagem a identificação presuntiva dos principais gêneros e espécies associados à ITU, além de caracterizar mais facilmente culturas polimicrobianas, reduzindo etapas no processo de identificação.

Interpretação do crescimento

É importante que o crescimento demonstre isolamento bacteriano, evidenciando-se apenas um tipo morfológico de colônia. As ITU não ocorrem por associação de patógenos, usualmente. Logo, aparecimento de 2 ou 3 tipos distintos de colônias sugere contaminação da amostra.

Com o crescimento e isolamento bacteriano podemos observar outros aspectos, como forma e consistência da colônia, odor pós-crescimento, coloração da colônia, alteração de cor do meio, hemólise, entre outros. Todos esses fatores contribuem para um pressuposto diagnóstico da espécie. O diagnóstico final é viável após realização das provas bioquímicas.

Em relação ao aspecto quantitativo, a presença de 100.000 UFC/mL de urina, somado à piúria, é sugestivo de ITU. Quando temos uma quantidade inferior, deve-se ter cuidado ao interpretar o caso, pois se pode tratar de um caso de bacteriúria, com elevação da microbiota na urina. Logo, os dados da cultura quantitativa, do exame de urina rotina e os dados clínicos devem ser correlacionados, para chegar a um diagnóstico.

Uma prova bioquímica que merece destaque, em termos práticos, é a prova do Citrato de Simmons, que serve de parâmetro para diferenciação de Escherichia sp para Klebsiella sp. A diferenciação é de extrema importância ao médico que irá conduzir à terapêutica, pois se sabe que a Klebsiella sp tem capacidade de desenvolver resistência antimicrobiana via produção de β-lactamase, o que demanda medicamentos mais específicos, como carbapenêmicos e inibidores de β-lactamase. Para averiguar essa situação, realiza-se o antibiograma, usando-se de artifícios para verificar se a cepa produz ou não a β-lactamase.