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Principais erros na fase pré-analítica

Os erros pré-analíticos correspondem a até 75% dos erros na medicina laboratorial. A fase pré-analítica engloba todas as etapas iniciais que antecedem a análise laboratorial. Isto é, inclui a indicação do exame, a redação do pedido, o preparo do paciente, os procedimentos de coleta, o acondicionamento, o transporte e o preparo da amostra biológica.

No momento em que se solicita um teste laboratorial para avaliação do paciente, o médico espera que todos os eventos relacionados à realização dos testes ocorram de maneira correta, ou seja, sem erros. Até 70% da tomada de decisão médica é baseada nos exames laboratoriais, influenciando um diagnóstico correto e o tratamento adequado ao paciente. Por isso, a qualidade na entrega do resultado é fundamental.

Assim os avanços nas metodologias e técnicas, bem como os processos de automação dos laboratórios estão diminuindo drasticamente os erros relacionados às metodologias. Apesar disso, o exame ainda é suscetível a várias falhas, principalmente quando falamos nos processos manuais, realizados na fase pré-analítica.

Impactos dos erros pré-analíticos

O erros na entrega do resultado têm um impacto significativo na segurança do paciente, na carga de trabalho da equipe e nos custos para o laboratório. Existem fases do processo pré-analítico que não estão sob a gestão do laboratório, mas os prestadores de serviços devem reconhecer a importância de uma boa coleta e processamento das amostras, além do efeito que isso tem nos testes de laboratório e nos resultados dos pacientes.

No entanto, o resultado analítico depende do sucesso de todos os processos que envolvem a realização do exame, desde a identificação do paciente até a análise adequada e a liberação do resultado.

Dessa forma, estabelecer processos rigorosos de controle, além do treinamento e orientação da equipe são essenciais para alcançar resultados precisos. Confira com a Kasvi quais são os principais erros na fase pré-analítica e o que é possível fazer para minimizá-los.

Fases da análise laboratorial

Existem três fases para a realização dos exames laboratoriais: pré-analítica, analítica e pós-analítica.

Pré-analítica

A fase pré-analítica envolve todos os fatores que devem ser levados em conta antes da realização do exame propriamente dito e que exercem influência direta na interpretação dos resultados. Prescrição do exame, preparação e orientação ao paciente, coleta da amostra, identificação, triagem, transporte e armazenamento.

Analítica

Essa fase dá continuidade aos processos iniciados na fase pré-analítica, compreende o teste da amostra propriamente dito. Utilizam-se diferentes metodologias que realizam a determinação analítica e geram um resultado. Na etapa analítica são evidenciadas as principais consequências dos avanços tecnológicos, envolvendo automação, e o desenvolvimento de novas metodologias.

Pós-analítica

A fase pós-analítica abrange os procedimentos realizados após a realização do exame. Incluem cálculo de resultados, análise de consistência dos resultados, liberação dos laudos, armazenamento de material ou amostra do paciente, transmissão e arquivamento de resultados.

Erros da fase pré-analítica

Cada etapa possui fontes de erros que podem afetar a qualidade e confiabilidade dos resultados. No entanto, a fase pré-analítica ainda concentra o maior número de erros identificados.

Existem diversos fatores que influenciam a qualidade dos resultados. As principais fontes de variação pré-analítica podem ser divididas em variáveis fisiológicas (idade, sexo, raça, jejum, postura, exercício físico etc.), variáveis de coleta e manipulação da amostra e variáveis endógenas.

 

 Pré-analítica Analítica Pós-analítica
• Pedido ou interpretação inadequada da requisição médica
• Orientação inadequada ao paciente
• Tempo de jejum
• Coleta inadequada
• Estase venosa prolongada
• Utilização de tubo de coleta inadequado
• Incorreta proporção entre sangue e anticoagulante
• Volume insuficiente de amostra
• Identificação incorreta do paciente
• Recipiente impróprio
• Transporte e armazenamento inadequados
• Centrifugação inadequada
• Falha no equipamento
• Perda da amostra
• Troca da amostra
• Contaminação entre amostras
• Sistema analítico não validado previamente à análise
• Falhas não detectadas no controle interno de qualidade: erro sistemático e erro randômico
• Perda do resultado
• Interpretação equivocada do resultado e ação subsequente
• Erro na transcrição dos resultados
• Tempo de liberação dos resultados acima do especificado
• Problemas com o sistema de informação laboratorial
• Valores de referência e limites de decisão inapropriados

Fonte: SILVA, Paulo da, ALVES, Hemerson Bertassoni, COMAR, Samuel Ricardo, HENNEBERG, Railson, MER. Hematologia Laboratorial. ArtMed, 2015.

 

Solicitação do exame e orientação ao paciente

Desde a solicitação do exame pelo médico podem ocorrer erros: letra ilegível, nome do paciente incompleto, falta da idade, do sexo, da cor, da profissão (as vezes é muito importante), dados clínicos, uso de medicamentos etc.

A preparação e orientação do paciente também é importante. Muitos analitos medidos requerem um estado de jejum e são medidos com base em alguns valores de referência, por isso o paciente deve ser questionado quanto às suas atividades, alimentação e inclusive o uso de medicamentos. A não realização de dieta prévia, por exemplo, pode causar lipemia, interferindo no resultado de diversos parâmetros do hemograma.

Medicamentos e analitos

Vários medicamentos como anti-inflamatórios, anticoagulantes orais, antirretrovirais, entre outros, interferem nos exames hematológicos. Por isso, o paciente deve ser questionado quanto ao uso de medicamentos eventuais ou crônicos e a forma de administração. O laboratório deve estabelecer um protocolo de questionamentos a ser respondido pelo paciente.

Identificação do paciente

Erros na identificação do paciente podem ocorrer quando procedimentos adequados não são seguidos, os tubos de coleta de amostra não são rotulados ou são identificados incorretamente. Os tubos devem conter, no mínimo, o nome completo do paciente, a data e hora da coleta.

Procedimento de coleta da amostra

A técnica adequada de punção venosa deve selecionar o local correto e não deixar o torniquete por mais de um minuto, pois pode causar hemoconcentração e hemólise.

Todo processo analítico requer um volume fixo de soro/plasma para análise. A coleta de um pequeno volume de sangue pode causar a rejeição da amostra, sendo esta uma das causas mais frequentes. A coleta de pequeno volume de sangue em tubo com EDTA, por exemplo, pela sobra de anticoagulante pode desidratar os eritrócitos (crenados) causando diminuição do hematócrito e do volume corpuscular médio (VCM).

Até mesmo a posição (sentado x deitado) pode afetar os resultados do teste de laboratório de alguns constituintes químicos (colesterol, aldosterona).

Ordem dos tubos de coleta

No momento da coleta, durante a troca de tubos, existe a possibilidade de contaminação de um tubo para outro com aditivos e até mesmo de microrganismos. Seguir a ordem correta garantirá que não haja contaminação cruzada de aditivos nos tubos de coleta de sangue.

Eles também devem ser preenchidos até que o vácuo esteja esgotado. Isso garante que o volume correto de sangue para a proporção de aditivo seja preciso.

Após a coleta, os tubos de coleta de sangue devem ser homogeneizados adequadamente. A homogeneização deficiente produzirá amostras com coágulos, já a agitação vigorosa pode causar hemólise.

 

Sistema de tubos de coleta e interferentes na análise de sangue

 

Material do tubo de coleta

A técnica de coleta de sangue pode ser realizada através do sistema a vácuo ou com seringa e agulha.

Os tubos de coleta a vácuo, além de proporcionar maior segurança para o profissional e menor risco de contaminação, oferecem a garantia de aspiração de um volume adequado da amostra. A quantidade de sangue é proporcional à quantidade de aditivo presente no tubo de coleta. Consequentemente, há uma redução de causas de erro, como hemodiluição, volumes insuficientes, hemólise e formação de microcoágulos.

Transporte e armazenamento

A qualidade da amostra pode ser comprometida pela exposição a extremos de temperatura, pressão e forças físicas durante o transporte. Alguns espécimes devem ser transportados imediatamente após a coleta, por exemplo, gasometria arterial. As amostras para soro ou plasma devem ser centrifugadas e separadas dentro de 2 horas.

Além disso, o transporte deve ser feito a uma temperatura apropriada, dependendo do teste requerido, sempre no menor tempo possível. Na hematologia, é fundamental respeitar principalmente as temperaturas de transporte a fim de não alterar os fatores de coagulação e não degenerar as células sanguíneas.

Caso não seja armazenada adequadamente pode ainda sofrer quebras acidentais, saída da tampa (perda do material) e contaminação de outros tubos, hemólise por trepidação e agitação forte etc.

Centrifugação

A maioria das análises laboratoriais em amostras de sangue, urina ou líquidos cavitários requer uma centrifugação prévia para separar o soro ou o plasma das células sanguíneas. O cumprimento de requisitos na fase de centrifugação minimiza problemas que possam afetar as amostras biológicas, como a centrifugação incompleta, afetando dosagens hormonais, erros propiciando aumento de índices de hemólise ou perdas de amostras, gerando recoleta.

Para amostras de soro, deve-se verificar a completa coagulação do sangue antes da centrifugação. A coagulação é processada em um tempo médio de 30 a 60 minutos à temperatura ambiente (22 a 25º C).

 

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Referência

  • XAVIER, Ricardo M., DORA, José Miguel, BARROS, Elvino. Laboratório na Prática Clínica, 3rd edição. ArtMed, 2016.
  • SILVA, Paulo da, ALVES, Hemerson Bertassoni, COMAR, Samuel Ricardo, HENNEBERG, Railson, MER. Hematologia Laboratorial. ArtMed, 2015.
  • SANTOS, Paulo Caleb Júnior Lima. Hematologia – Métodos e Interpretação – Série Análises Clínicas e Toxicológicas. Roca, 2012.
  • Plebani M. Quality Indicators to Detect Pre-Analytical Errors in Laboratory Testing. The Clinical Biochemist Reviews. 2012;33(3):85-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3428256/
  • Julie A. Hammerling; A Review of Medical Errors in Laboratory Diagnostics and Where We Are Today, Laboratory Medicine, Volume 43, Issue 2, 1 February 2012, Pages 41–44, https://doi.org/10.1309/LM6ER9WJR1IHQAUY
  • Ranjna Chawla, Binita Goswami, Devika Tayal, V Mallika; Identification of the Types of Preanalytical Errors in the Clinical Chemistry Laboratory: 1-Year Study at G.B. Pant Hospital, Laboratory Medicine, Volume 41, Issue 2, 1 February 2010, Pages 89–92, https://doi.org/10.1309/LM9JXZBMLSVJT9RK
  • Rana, Satyavati V. “No Preanalytical Errors in Laboratory Testing: A Beneficial Aspect for Patients.” Indian Journal of Clinical Biochemistry 27.4 (2012): 319–321. PMC. Web. 23 Aug. 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3477456/
  • http://www.lacen.saude.pr.gov.br
  • http://www.sbpc.org.br